MODULO DI ISCRIZIONE

Regata Zonale Optimist (888 (

(Juniores, Cadetti e Cadetti 2007)

Cattolica, 18 settembre 2016

CATEGORIA	BARRARE CASELLA
JUNIORES
CADETTI

Prego iscrivere NUMERO VELICO…………………………………………………

Timoniere………………………………… data di nascita………………………….

(Cognome e Nome)

Indirizzo……………………………………….Città…………………….….…..…..

telefono..…………………………………...TESSERA FIV….……………………..

Certificato di stazza ……………………….Associazione alla classe……………….

Circolo……………………………………..

Il sottoscritto dichiara esplicitamente di assumere a proprio carico ogni e qualsiasi responsabilità per danni che dovessero derivare a persone ed a cose di terzi sia in terra che in acqua in conseguenza della partecipazione alla regata alla quale con il presente modulo si iscrive.

Tassa di iscrizione Juniores € 15,00 PAGATO BARRARE CASELLA

Tassa di iscrizione Cadetti € 10,00 PAGATO BARRARE CASELLA

Data_______________

Firma del Genitore o del Tutore…………………..………………………………